BERDASARKAN pemeriksaan secara uji petik diketahui bahwa pada tahun 2024 RSUD Junjung Besaoh, Kabupaten Bangka Selatan baru mengajukan klaim reguler BPJS Kesehatan sampai dengan pelayanan bulan Juli 2024 dan klaim susulan sampai dengan April 2024 dikarenakan adanya kendala server E-Klaim se-Indonesia dan kerusakan server RSUD.
Hasil pengujian terhadap data pending dan rincian data hasil verifikasi layak bayar rawat jalan dan rawat inap serta data tidak layak bayar diketahui bahwa terdapat 167 tagihan pending rawat jalan dan rawat inap yang tidak diajukan kembali sampai dengan masa kedaluwarsa senilai Rp 138.835.300,00, yang terdiri dari:
1. 15 tagihan merupakan kunjungan rawat inap berulang di FKRTL, yaitu diagnosis utama sama dengan episode rawat inap sebelumnya dalam waktu kurang atau sama 30 hari (readmisi). 15 tagihan tersebut senilai Rp53.329.700,00.
2. Tiga tagihan rawat inap bayi sehat tidak diklaimkan karena tagihan bayi tergabung dalam tagihan ibunya. Tiga klaim tagihan tersebut senilai Rp 15.303.100,00.
3. Dua tagihan rawat inap tidak dilengkapi dengan tata laksana dengan biaya senilai Rp 6.793.700,00.
4. 48 tagihan (47 tagihan rawat jalan dan satu tagihan rawat inap) pasien obat kronis diajukan dengan biaya senilai Rp 13.682.900,00.
5. 37 tagihan rawat jalan pasien non-emergency diajukan dengan biaya senilai Rp7.881.500,00.
6. 39 tagihan kunjungan rawat jalan berulang di FKRTL sama pada kasus dan diagnosis sama dari episode rawat jalan sebelumnya dalam waktu kurang atau sama dengan tujuh hari (fragmentasi). 39 tagihan tersebut senilai Rp 8.914.800,00.
7. Dua tagihan rawat jalan diklaimkan juga sebagai rawat inap pada bulan pelayanan yang sama senilai Rp 398.600,00.
8. Satu tagihan rawat jalan tidak dilengkapi hasil lab dari RSUD melainkan hasil lab dari rumah sakit/klinik lain senilai Rp 919.900,00.
9. Satu tagihan rawat jalan karena berkas tidak ada senilai Rp 584.200,00.
10. Lima tagihan rawat jalan tidak dilengkapi triase IGD senilai Rp986.500,00; dan
11. 14 tagihan dengan alasan lainnya senilai Rp 30.040.400,00.
Hasil permintaan keterangan kepada Ketua Tim Pengklaiman Terpadu atas 167 tagihan klaim pending menyatakan:
1. Pengerjaan klaim terbagi menjadi 2 tim, yaitu tim rawat inap dan rawat jalan. Kedua tim fokus pada pekerjaan masing-masing tanpa adanya komunikasi.
2. Kurangnya anggota tim, baik dari jumlah personel maupun kompetensi di bidang klaim (background pendidikan rekam medis), yang menyebabkan adanya kesalahan dalam pengkodingan dan grouping tagihan pasien.
3. Bulan Juli 2023, verifikator BPJS meminta RSUD untuk melakukan verifikasi ulang atas klaim-klaim berindikasi tidak layak akibat adanya peningkatan jumlah klaim yang tidak layak dibanding periode sebelumnya.
4. Apabila keterangan pending dari BPJS tercantum tidak layak, selama ini RSUD Junjung Besaoh tidak akan mengajukan kembali tagihan tersebut.
Di RSUD Junjung Besaoh, BPK: 433 Tagihan Pasien JKN Tidak Diajukan Klaim ke BPJS
DIREKTUR melalui Surat Keputusan Direktur Nomor 188.4/222/RSUD/2023 membentuk Tim Pengklaiman Terpadu pada RSUD Junjung Besaoh Bangka Selatan yang di antaranya bertugas memverifikasi berkas yang akan diajukan, melakukan coding dan mengajukan klaim ke BPJS.
Apabila pihak RSUD Junjung Besaoh telah memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien JKN, maka dapat mengajukan klaim pencairan dana JKN kepada pihak BPJS Kesehatan melalui aplikasi e-klaim INA CBG’s milik Kementerian Kesehatan (Kemenkes).
Ketika pasien dipulangkan, kemudian tercatat pada aplikasi SIMRS maka data pasien tersebut akan masuk ke dalam menu Grouping Eclaim pada SIMRS. Modul tersebut merupakan menu penunjang dari SIMRS yang dikembangkan sebagai penghubung (bridging) antara aplikasi SIMRS dan aplikasi e-klaim INA CBG’s.
BACA JUGA : Manajemen RSUD Bangka Selatan Semakin Bobrok, Hak Pegawai tak Dibayarkan
Kemudian, Tim Pengklaiman Terpadu melakukan verifikasi dan kodefikasi diagnosa penyakit pasien yang tercantum dalam rekam medis sesuai dengan klasifikasi penyakit dan tindakan pada ICD 9 dan ICD 10 INA CBG’s.
