DIREKTUR melalui Surat Keputusan Direktur Nomor 188.4/222/RSUD/2023 membentuk Tim Pengklaiman Terpadu pada RSUD Junjung Besaoh Bangka Selatan yang di antaranya bertugas memverifikasi berkas yang akan diajukan, melakukan coding dan mengajukan klaim ke BPJS.
Apabila pihak RSUD Junjung Besaoh telah memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien JKN, maka dapat mengajukan klaim pencairan dana JKN kepada pihak BPJS Kesehatan melalui aplikasi e-klaim INA CBG’s milik Kementerian Kesehatan (Kemenkes).
Ketika pasien dipulangkan, kemudian tercatat pada aplikasi SIMRS maka data pasien tersebut akan masuk ke dalam menu Grouping Eclaim pada SIMRS. Modul tersebut merupakan menu penunjang dari SIMRS yang dikembangkan sebagai penghubung (bridging) antara aplikasi SIMRS dan aplikasi e-klaim INA CBG’s.
BACA JUGA : Manajemen RSUD Bangka Selatan Semakin Bobrok, Hak Pegawai tak Dibayarkan
Kemudian, Tim Pengklaiman Terpadu melakukan verifikasi dan kodefikasi diagnosa penyakit pasien yang tercantum dalam rekam medis sesuai dengan klasifikasi penyakit dan tindakan pada ICD 9 dan ICD 10 INA CBG’s.
Dengan adanya modul penghubung antara aplikasi SIMRS dengan aplikasi e-klaim INA CBG’s, Tim Pengklaiman Terpadu tidak perlu melakukan input data tagihan dan tindakan ke dalam aplikasi e-klaim INA CBG’s karena data tersebut telah diinput saat pelayanan kesehatan diberikan.
BACA JUGA : Sedih, Bangunan Ruang Gedung Baru di RSUD Bangka Selatan Jadi Mubazir, Pelayanan Kesehatan Hanyalah Mimpi
Setelah dilakukan kodefikasi, proses selanjutnya adalah verifikasi oleh verifikator dari BPJS Kesehatan untuk menentukan status pasien, diagnosis penyakit pasien serta menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh RSUD Junjung Besaoh.
Hasil verifikasi tersebut disampaikan kepada RSUD berupa dokumen umpan balik klaim yang terdiri dari verifikasi layak, pending, tidak layak dan dispute. Selanjutnya, RSUD Junjung Besaoh mengajukan tagihan klaim layak kepada BPJS Kesehatan.
Selama periode tahun anggaran 2022 sampai dengan Agustus 2024, diketahui jumlah pengajuan klaim yang telah diverifikasi oleh BPJS yaitu sebesar Rp 39.517.133.000,00.
Hasil pengujian secara uji petik atas data registrasi pasien BPJS Kesehatan pada SIMRS dengan data pengajuan klaim pasien BPJS Kesehatan periode Januari 2023 sampai dengan Februari 2024 berdasarkan data Nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP) menunjukkan adanya pasien BPJS Kesehatan yang terdaftar di SIMRS namun tidak diajukan klaim ke BPJS Kesehatan.
Berdasarkan konfirmasi kepada Tim Pengklaiman Terpadu RSUD diketahui penyebab klaim yang tidak diajukan dikarenakan beberapa hal antara lain:
a. Terdapat kasus seperti kunjungan berulang pasien dalam satu episode, kasus non-emergency, dimana untuk kasus tersebut tidak bisa diklaim BPJS. Tim Pengklaiman Terpadu tidak mengajukan klaim atas SEP tersebut karena meskipun diajukan, klaim tersebut akan mendapat status Tidak Layak oleh BPJS; dan
